【便秘ドットビズ】ＦＡＸでのご注文について
お申し込みの際は、下記フォームをプリント後、項目を全てご記入のうえ
ＦＡＸ番号◆０９２－３２４－８１０９ まで送信ください。
| ●商品名 | ●数量 |
|---|---|
| らくらくでるでる （1箱10袋入り） | 箱 |
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●お支払方法 ・初回ご購入は代金引換とさせて頂きます。 |
銀行振り込み・代金引換 |
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●お届け希望時間帯 ・お届け時間は一時間前後することがあります。 |
指定なし・午前中・12～14時・14～16時 16～18時・18～20時・20～21時 |
| ●お名前 | |
| ●ふりがな | |
| ●郵便番号 | |
| ●ご住所 | |
| ●お電話番号（携帯電話可能） | |
| ●E-mail（ある場合） | |
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●ご注文の確認先電話番号 ・上記と違う場合のみご記入ください。 |
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| ▼お申し込み内容とお届け先が違う場合のみご記入ください。 | |
| ●お届け先のお名前 | |
| ● 〃 ふりがな | |
| ●郵便番号 | |
| ●ご住所 | |
| ●お電話番号（携帯電話可能） | |
| ●E-mail（ある場合） | |